PrEP: informatie voor professionals
PrEP is het slikken van een pil met hiv-remmers om te voorkomen dat een persoon hiv oploopt. Lees hier alles wat je moet weten als zorgverlener en om contact op te nemen voor intercollegiaal overleg.
Wil je als zorgprofessional overleggen met ons Centrum Seksuele Gezondheid? Dan kun je ons bellen van maandag tot en met vrijdag tussen 8.30 en 17.00 uur. Cliënten worden via dit nummer niet geholpen.
06 13854469Wat is PrEP?
PrEP (pre-expositie profylaxe) is het slikken van medicijnen ter preventie van een hiv-infectie. Momenteel is in Nederland hiervoor de combinatiepil emtricitabine/tenofovirdisoproxil 200/245mg geregistreerd, waarbij preparaten van diverse fabrikanten beschikbaar zijn. Als de medicatie op de juiste manier wordt gebruikt, is er bijna 100% bescherming.
PrEP beschermt niet tegen andere soa's. PrEP en condooms samen is het meest veilig.
Vragen over PrEP
Er zijn twee doseringsschema’s waarop PrEP geslikt kan worden. De twee schema's bieden een bewezen vergelijkbare bescherming bij anale seks. Bespreek met de patiënt welk schema het beste bij hem of hen past. In de praktijk gaat het hierbij vooral over hoe planbaar het seksleven is. Bij blootstelling via de vagina, moet altijd voor een dagelijks schema gekozen worden.
- Dagelijks (continu)
Elke dag één pil, steeds op hetzelfde tijdstip. Voor een snellere bescherming wordt geadviseerd de eerste dag twee pillen in plaats van één pil te nemen. - Rondom de seks (intermitterend, event driven)
Twee pillen tussen de 2 en 24 uur vóór het risicocontact, gevolgd door één pil 24 uur na de eerste inname en nog één pil 24 uur daarna (dus 48 uur na de eerste inname). Als er risico blijft plaatsvinden, wordt de kuur steeds voortgezet met één pil per 24 uur op hetzelfde tijdstip, net zolang tot er twee pillen zijn geslikt na het laatste risico.
Let op: therapietrouw is essentieel voor een goede bescherming. Als een patiënt (anale) seks heeft gehad zonder condoom en daarbij zijn PrEP is vergeten, dan is er mogelijk een spoedindicatie voor PEP (post-expositie-profylaxe)! Bel ons dan op het telefoonnummer voor intercollegiaal overleg.
PrEP kan de kans op een hiv-infectie met meer dan 90% verlagen. De effectiviteit hangt sterk af van de therapietrouw en of voorafgaand aan de PrEP-start een hiv-infectie uitgesloten is. Incidenteel hebben therapietrouwe PrEP-gebruikers toch hiv opgelopen, doordat zij in contact kwamen met een resistent virus (zeldzaam in Nederland) of waarschijnlijk een te hoge dosis virusdeeltjes binnenkregen.
Het meest voorkomend zijn bijwerkingen van gastro-enterale aard (misselijkheid, dyspepsie, opgezette buik, diarree, flatulentie), hoofdpijn, duizeligheid en slaapafwijkingen (slapeloosheid, levendige/abnormale dromen).
Deze klachten verdwijnen doorgaans na enkele dagen tot weken van gebruik. Patiënten met bijwerkingen die alleen rondom de seks medicatie gebruiken, hebben soms baat bij het overstappen naar een dagelijks medicatieschema. Nierproblemen zijn een zeldzame, maar mogelijke bijwerking. Jaarlijkse creatinine-bepalingen zijn daarom noodzakelijk bij personen die een verhoogd risico hebben op nierfunctie problemen. Er is een verhoogd risico bij: leeftijd ≥50 jaar, nefrotoxische comedicatie, eGFR<90 ml/min/1,73m2 en/of renale co-morbiditeit (hypertensie, diabetes of cardiovasculaire voorgeschiedenis).
Voor wie is PrEP?
PrEP is bedoeld voor personen die geen hiv hebben, bij wie het niet (altijd) lukt om condooms te gebruiken, maar die wel een groot (seksueel) risico op hiv lopen. In Nederland geldt dit risico vooral voor mannen die seks hebben met mannen (MSM). Soms is PrEP ook nuttig voor andere personen.
Patiënten hebben een indicatie voor PrEP als zij hiv-negatief zijn en er in de afgelopen 6 maanden sprake is geweest van minstens één van onderstaande dingen:
- Anale seks zonder condoom met een man of persoon met penis van wie onbekend is of hij hiv heeft, of met een hiv-positieve man die (waarschijnlijk) een detecteerbare viral load (viremie) heeft
- Infectieuze syfilis en/of rectale soa
- Post-expositie profylaxe voor hiv (PEP-kuur) gehad
PrEP is niet of minder geschikt als er sprake is van:
- Hiv-infectie: vóór gestart wordt met PrEP moet een hiv-infectie zo goed als mogelijk uitgesloten zijn. Volgens de meeste richtlijnen is dit mogelijk vanaf 3 maanden na het laatste risico. Dit leidt regelmatig tot praktische problemen, doordat veel patiënten doorlopend seksueel risico lopen. Het lukt hen niet om gedurende 3 maanden een condoom bij elk seksuele contact te gebruiken. De meeste laboratoria maken gebruik van een vierde generatie hiv-test, die zowel hiv-antistoffen als viraal p24-antigeen kan detecteren. Daarmee zijn de meeste hiv-infecties al binnen 4 weken op te sporen. Als een patiënt symptomen heeft die passen bij een acute hiv-infectie en hij/zij is de afgelopen maand mogelijk blootgesteld aan hiv (via anaal/vaginaal sekscontact zonder condoom), dan moet PrEP-start uitgesteld worden tot een negatieve hiv-status bevestigd
is. Soms is daarvoor een PCR (RNA) wenselijk. - Verminderde nierfunctie: vóór en tijdens PrEP-gebruik moet er sprake zijn van een goede/voldoende nierfunctie (eGFR > 60mL/min/1,73m2). Omdat verstoring van de nierfunctie een zeldzame maar bekende bijwerking van PrEP is, moet de nierfunctie met regelmaat bepaald worden.
- Hepatitis B-infectie: als er sprake is van een hepatitis B-infectie, is PrEP-gebruik volgens het intermitterende doseringsschema (‘rondom de seks’) gecontra-indiceerd. De medicatie in PrEP heeft namelijk ook invloed op een hepatitis B-infectie. Verwijs deze patiënten voor PrEP-zorg naar een internist-infectioloog of een MDL-arts.
- Slechte therapietrouw: PrEP biedt geen goede bescherming tegen hiv als er pillen vergeten worden. Er is dan juist een verhoogd risico op het resistent worden van het virus. Onderzoek samen met de patiënt wat redenen van de therapie-ontrouw zijn. Een alarm op een telefoon biedt vaak uitkomst bij het vergeten van medicatie. Als een patiënt niet wil meewerken aan de noodzakelijke controles, dient geen PrEP (meer) voorgeschreven te worden, omdat nadelige effecten bij de patiënt dan mogelijk te laat worden opgemerkt.
- Interactie met andere medicatie: hoewel PrEP goed samengaat met de meeste andere medicijnen, moet op interacties gecontroleerd worden, ook die met over the counter-middelen. De combinatie met NSAIDs en/of valaciclovir moet worden vermeden.
Het voorschrijven van PrEP
Ga je PrEP voorschrijven? Raadpleeg dan het protocol. Link opent een externe pagina en doorloop in ieder geval het stappenplan.
Raadpleeg pagina 9 en 10 van het PrEP-protocol. Link opent een externe pagina.
Wat is de reden dat je geen PrEP gaat voorschrijven? Sommige huisartsen voelen zich te onervaren op dit gebied, of hebben andere bezwaren. Als dat zo is, raadpleeg dan een collega-huisarts: dit kan een collega uit jullie praktijk zijn, of van de Huisarts Advies Groep Seksuele Gezondheid (SeksHAG). Ook kun je contact opnemen met de dienstdoende soa-arts van uw lokale GGD.
Bedenk dat het patiënten vaak moeite kost om met hun huisarts te praten over PrEP of hun seksleven in het algemeen. Het is van belang dat patiënten hun PrEP niet illegaal gaan regelen. Als zij het op een verkeerde manier gebruiken, lopen zij alsnog risico op een hiv-infectie. Bovendien worden door zorgmijding gevaarlijke bijwerkingen mogelijk te laat ontdekt.
Mocht je toch besluiten om geen PrEP voor te schrijven terwijl hier medisch wel een indicatie voor is, verwijs de patiënt dan naar een collega die wel PrEP-zorg biedt. Houd - tot dat geregeld is - zelf rekening met het verhoogde hiv-risico dat je patiënt loopt. Bied in ieder geval de noodzakelijke controles aan als je patiënt informeel (buiten een officiële hulpverlener om) PrEP gebruikt.
Wat te doen bij een acute hiv-infectie?
Vermoed je dat je patiënt acute hiv klachten heeft? Overweeg te testen op hiv. Je kunt laagdrempelig overleggen met de GGD.
Tussen de 50 en 70% van de mensen die met hiv-1 geïnfecteerd raken, ontwikkelen een acuut retroviraal syndroom. Dit kan zich uiten met onder andere: algehele malaise, hoofdpijn, koorts, lymfadenopathie, moeheid, pijn achter de ogen, spierpijn, zere keel, diarree, perifere neuropathie en een maculopapulaire huiduitslag.
De klachten zijn gewoonlijk mild, verdwijnen vanzelf en worden door het aspecifieke karakter dikwijls niet als hiv-gerelateerd retroviraal syndroom herkend. Soms blijft een gegeneraliseerde lymfadenopathie bestaan zonder andere symptomen.
Veelgestelde vragen
Patiënten die PrEP gebruiken via een officiële hulpverlener (huisarts, GGD, onderzoeksetting) worden doorgaans goed gecontroleerd. Sommige personen verkrijgen hun PrEP op een alternatieve manier, buiten een officiële hulpverlener om, bijv.: via PrEP-gebruikende vrienden, hiv-positieve contacten, dealers, Internet, etc. Dit noemen we informeel PrEP-gebruik.
Van informele PrEP-gebruikers is bekend dat zij vaak niet de noodzakelijke controles laten uitvoeren. Zij lopen hierdoor het risico dat gevaarlijke bijwerkingen (zoals een nierfunctiestoornis) te laat worden opgemerkt. Soms wordt een verkeerd middel gebruikt als PrEP, of wordt een verkeerd slikschema gebruikt: gebruikers riskeren hiermee hiv op te lopen die resistent wordt voor PrEP.
Het is raadzaam in gesprek te gaan met de patiënt over het informele PrEP-gebruik. We merken in de praktijk dat patiënten hun PrEP-gebruik soms niet bespreken met hun huisarts uit angst of schaamte.
Stimuleer de patiënt om PrEP voortaan via een officiële hulpverlener te verkrijgen, via uzelf of een collega. Ook als u besluit geen PrEP voor te schrijven, is het wel raadzaam om de erbij horende controles aan te bieden als de patiënt (via alternatieve wegen) PrEP gebruikt. Verwijs de patiënt eventueel naar de GGD voor de hiv- en soa-testen.
Dankzij de landelijke PrEP-regeling kunnen GGD’en PrEP-zorg leveren aan een beperkte groep mensen met een verhoogd risico op hiv. GGD’en zijn daarbij gebonden aan de eisen van het Ministerie van VWS. De capaciteit is beperkt en wij kunnen dus niet alle geïnteresseerden PrEP aanbieden.
GGD’en vinden het belangrijk dat de beperkte plaatsen voor PrEP-zorg terecht komen bij de juiste mensen: patiënten met een hoog risico op hiv en een hoge mate van kwetsbaarheid, waardoor zij moeite hebben hun eigen PrEP-zorg te regelen.
Onze GGD wil hoog-risico-patiënten helpen zichzelf tegen hiv te beschermen. Daarom vindt tijdens consulten op onze soa-polikliniek ook voorlichting plaats over PrEP.
Patiënten met een laag risico op hiv, of patiënten die PrEP via hun huisarts kunnen krijgen, worden daarom verzocht met hun huisarts contact op te nemen. Deze patiënten kunnen wel gratis de noodzakelijke hiv- en soa-testen laten verrichten op de GGD. Zodra de uitslagen bekend zijn, kan de patiënt deze op papier ophalen en meenemen naar het consult bij de huisarts. De huisarts vult deze aan met een creatinine-bepaling en schrijft – bij een goede uitslag – PrEP voor. Bij vragen/problemen kan telefonisch overlegd worden met de dienstdoende soa-arts op onze polikliniek.
Helaas heeft de GGD onvoldoende capaciteit om iedereen met een PrEP-indicatie van begeleiding te voorzien. Wij richten ons daarom alleen op kwetsbare hoog-risico-patiënten.
Patiënten met een PrEP-verzoek voor wie geen plek (meer) is op onze GGD, worden verwezen naar de huisarts, zodat zij wel z.s.m. met een hulpverlener over PrEP en hun hiv-risico kunnen spreken. De GGD kan hierbij helpen door de soa- en hiv-testen te verrichten en de uitslagen mee te geven aan de patiënt: de huisarts vult deze aan met een creatinine-bepaling en schrijft – bij een goede uitslag – PrEP voor. Bij vragen/problemen kan telefonisch overlegd worden met de dienstdoende soa-arts op onze polikliniek.
